Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция

Моля чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирмата Софарма. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра!

Адрес: Софарма АД, Дирекция Медицински и регулаторни дейности,
Направление Лекарствена безопасност,
1797 София, бул. Климент Охридски № 3;

Телефон: +359 2 8177 413;

Факс: (02) 9743759;

E-mail: safety@sopharma.bg

Данни за лицето, даващо информация
Медицински специалист?
  • Да
  • Не
Име: (задължително поле)
Адрес на работа:
Телефон за контакт: (задължително поле)
E-mail:
Данни за пациента
Инициали:
Пол: (задължително поле)
  • Мъж
  • Жена
Възраст:
Подозиран лекарствен продукт
Лекарствен продукт: (задължително поле)
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Започване на лечението:
Край на лечението:
Начин на приложение:
Показания:
Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
  • Да
  • Не
  • Намалена доза
Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Лекарствен продукт:(задължително поле)
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Започване на лечението:
Край на лечението:
Начин на приложение:
Показания:
Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
  • Да
  • Не
  • Намалена доза
Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Лекарствен продукт:(задължително поле)
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Започване на лечението:
Край на лечението:
Начин на приложение:
Показания:
Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
  • Да
  • Не
  • Намалена доза
Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Прием на други лекарства
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт:(задължително поле)
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт:(задължително поле)
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт:(задължително поле)
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт: (задължително поле)
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Нежелана лекарствена реакция
Описание на нежеланата реакция: (задължително поле)
Начална дата:
Крайна дата:
Изход:
  • Оздравял
  • Оздравял с последствия
  • Подобрение
  • Влошаване
  • Без промяна
  • Смъртен изход
  • Неизвестен
Причинно-следствена връзка:
  • Сигурна
  • Вероятна
  • Възможна
  • Невероятна
  • Условна
  • Некласифицируема
Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване
приема на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Появява ли се отново нежеланата реакция при
повторен прием на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Довела ли е нежеланата реакция до:
  • Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?
  • Животозастрашаващо състояние?
  • Постоянна и значителна инвалидизация?
  • Наследствена аномалия или дефект при раждане?
  • Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?
  • Починал ли е пациентът?
Описание на нежеланата реакция:(задължително поле)
Начална дата:
Крайна дата:
Изход:
  • Оздравял
  • Оздравял с последствия
  • Подобрение
  • Влошаване
  • Без промяна
  • Смъртен изход
  • Неизвестен
Причинно-следствена връзка:
  • Сигурна
  • Вероятна
  • Възможна
  • Невероятна
  • Условна
  • Некласифицируема
Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване
приема на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Появява ли се отново нежеланата реакция при
повторен прием на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Довела ли е нежеланата реакция до:
  • Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?
  • Животозастрашаващо състояние?
  • Постоянна и значителна инвалидизация?
  • Наследствена аномалия или дефект при раждане?
  • Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?
  • Починал ли е пациентът?
Описание на нежеланата реакция: (задължително поле)
Начална дата:
Крайна дата:
Изход:
  • Оздравял
  • Оздравял с последствия
  • Подобрение
  • Влошаване
  • Без промяна
  • Смъртен изход
  • Неизвестен
Причинно-следствена връзка:
  • Сигурна
  • Вероятна
  • Възможна
  • Невероятна
  • Условна
  • Некласифицируема
Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване
приема на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Появява ли се отново нежеланата реакция при
повторен прием на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Довела ли е нежеланата реакция до:
  • Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?
  • Животозастрашаващо състояние?
  • Постоянна и значителна инвалидизация?
  • Наследствена аномалия или дефект при раждане?
  • Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?
  • Починал ли е пациентът?
Допълнителна информация:

(подробности за лечението, диагностични процедури, последици, анамнеза за съпътстващи заболявания, бременност, зависимости, алергии, съпътстващо лечение, история на заболяването и др.)